Профсоюзная, 104
Историческая справка
Первые упоминания о трофических язвах нижних конечностей встречаются в древнеегипетских папирусах, датируемых 15-16 веками до нашей эры. Уже тогда целители видели взаимосвязь и причину-следствие венозной недостаточности с появлением трофических изменений кожных покровов нижних конечностей.
Гиппократ трофические язвы связывал с расширенными венами на ногах и проводил лечение бинтованием (бандажированием) и кровопусканием из варикозных узлов.
В 1676 г. придворный доктор Английского правителя Карла II, Ричард Вейсман, впервые предложил термин «варикозная язва».
Согласно мировой статистике, трофическими язвами нижних конечностей на сегодняшний день страдают до 2 млн. (!!!) человек, и проблема эта особенно актуальна для развитых стран.
Трофические язвы формируются в тех участках тела, где ярко выражен венозный застой, причиной которого, как правило, является клапанная недостаточность подкожных или глубоких вен нижних конечностей. Из всех трофических язв «венозные язвы» занимают более 75%.
Нарушение оттока крови по глубоким или по подкожным венам усиливает застойные явления, повышается давление в капиллярной системе, в следствие чего наступает гипоксия здоровых тканей. Продукты распада, содержавшиеся в венозной крови, «просачиваются» через венозную стенку и накапливаются в подкожной клетчатке, запуская воспалительный процесс - формируется липодерматосклероз, гиперпигментация. Процесс, как правило, локализован в пределах голеней или стоп, сопровождается кожным зудом, покраснением кожных покровов, кожа на этих участках темнеет, уплотняется, становится болезненной. Возникает мокнутие, открывается трофическая язва.
Основной целью терапевтической тактики является снижение локальной гипертензии в венах - устранение «патологического каскада», приводящего к возникновению трофических язв.
На сегодняшний день в хирургии доминирует лечебный подход, который подразумевает сначала заживление трофических язв, а уже потом - выполнение оперативного вмешательства. Однако без устранения причины возникновения язв затягивается по времени консервативное лечение, отнимая тем самым у пациентов и их родственников много сил .
На сегодняшний день формируется новый подход к лечению трофических язв, целью которого является значительное сокращение времени и средств для лечения при получении максимально положительных результатов и скорейшего возвращения пациентов к своему привычному образу жизни.
С 2000-х годов в отечественной медицине начали использовать «внутрисосудистые» методики хирургического лечения венозной недостаточности - лазерную коагуляцию расширенных подкожных вен, а также методику эхоконтролируемой пенной склероооблитерации.
С 2009 г. отечественные сердечно-сосудистые хирурги и флебологи вооружились новой методикой - радиочастотной облитерацией варикозно-расширенных подкожных вен нижних конечностей. Преимуществом методик (РЧО и ЭВЛО) является малотровматичность вмешательства (нет необходимости выполнять операционные разрезы), а также отсутствие анестезиологического пособия (отпала необходимость выполнения спинальной, эпидуральной или общей анестезии). Вмешательства выполняются в амбулаторном режиме, нет необходимости в госпитализации, пациенты покидают клинику спустя 30-60 минут после операции.
Достоинством новой методики является ее высокая косметичность - не остается никаких следов и послеоперационных рубцов. Учитывая малотравматичность при выполнении радиочастотной или лазерной коагуляции, данная методика актуальна для лечения пациентов в преклонном возрасте, для которых классические хирургические вмешательства несут риск для общего здоровья и жизни. В основном у таких больных венозная недостаточность осложняется еще и трофическими изменениями кожных покровов - образуются длительно незаживающие язвы.
Анализ данных выполненных радиочастотных облитераций, накопленных нами с 2009 г., подтверждает высокую эффективность подобных оперативных вмешательств, а отдельные результаты наблюдения показывают стойкий эффект после проведенного лечения. Так, многие пациенты, которым было отказано в хирургическом лечении (по сопутствующим патологиям и по возрасту), получили счастливую возможность избавиться от венозной недостаточности и ее последствий без риска для собственной жизни и здоровья.
Методики радиочастотной и лазерной облитерации в целом направлены на прекращение вертикального и горизонтального сброса венозной крови в подкожные вены, закрытие воспринимающего русла, где и образуется венозный застой, и, как следствие, возникновение трофических язв. В комбинации выполняется эхоконтролируемое пенное склерозирование расширенных притоков, применяется специальный лечебный трикотаж повышенной компрессии.
Заживление трофических язв является тяжелым и затяжным по времени процессом, однако достаточно ликвидировать причину их возникновения, и время, затраченное на местное лечение, стремительно сокращается.
Приведем классический пример лечения осложненных форм венозной недостаточности вен нижних конечностей в нашем медицинском центре пациента с длительно незаживающей трофической язвой.
Клинический случай (ВиТерра)
Пациент С.О., 1957 г.р., обратилась в клинику с длительно незаживающей язвой правой нижней конечности. Трофическая язва до этого времени возникала несколько раз, последнее обострение отмечалось год назад — язва открылась вновь после 2-х летней ремиссии, местное лечение, со слов пациента, не помогает. Локально проводилось местное лечение под наблюдением хирурга (по месту жительства), однако без положительного эффекта. В анамнезе - рецидивирующие рожистые воспаления левой голени. Состояние после комбинированной флебэктомии слева.
Обследование
При осмотре: локально - по медиальной поверхности правой голени на уровне нижней трети отмечается трофическая язва. Частично покрыта струпом, мутное желтоватое отделяемое с специфическим запахом (нагноение).
Выполнена хирургическая обработка, туалет трофической язвы - наложена бетадиновая повязка.
Фото 1: Трофическая язва правой голени после хирургической очистки
Фото 2: Трофическая язва правой голени после хирургической очистки
При ЦДС вен: Справа глубокие вены голени визуализируются с затруднением в связи с выраженным отеком. Подколенная, поверхностная и общая бедренные вены не расширенны, сжимаемы при компрессии датчиком, без структурных изменений, с фазным кровотоком. Клапанный аппарат состоятелен, без признаков острых и хронических патологий.
Основной ствол большой подкожной вены проходим на всем протяжении, расширен, диаметром до 15 мм на уровне сафено-феморального соустья – далее до 9 мм на уровне бедра и до 7 мм на уровне голени, тут же расширенные притоки в области трофической язвы и перфорантные вены диаметром 3,5 мм (+2).
Проба Вальсальвы выявляет несостоятельность остиального клапана и тотальный рефлюкс до уровня нижней трети голени.
Слева - состояние после комбинированной флебэктомии, рецидивные притоки на уровне бедра и голени.
Отек мягких тканей по передней поверхности средней и нижней трети голени (лимфатическая недостаточность).
Диагноз
Выставлен диагноз: варикозное расширение подкожных вен нижних конечностей.
Справа - большой подкожной вены с расширенными притоками и перфорантными венами на уровне голени. Хроническая венозная недостаточность IV степени (длительно незаживающая трофичеческая язва с нагноением).
Состояние после комбинированной флебэктомии слева, состояние после рецидивирующих рожистых воспалений, Трофическая язва на уровне нижней трети голени с длительной ремиссией. Хроническая лимфовенозная недостаточность III степени.
Рекомендации по лечению
Рекомендовано: радиочастотная облитерация большой подкожной вены, эхопенная склерооблитерация притоков и перфорантных вен голени.
- Местно повязки с раствором бетадина (предварительно мыть ногу хозяйственным мылом, обрабатывать хлоргексидином или мирамистином).
- Компрессионная терапия (II класса компрессии) чулок с застежкой.
Промежуточные результаты
Пациент подготовлен к операции, рана очистилась, однако, несмотря на проводимую компрессионную терапию и местное лечение, заживление без значимого прогресса.
Фото 3: Состояние после 7 дней местного лечения - без значимого эффекта
Фото 4: Состояние после 7 дней местного лечения - без значимого эффекта
Операция
Выполнены:
- радиочастотная облитерация VNUS Closure ствола большой подкожной вены;
- пенная эхосклерооблитерация притоков и перфорантных вен на голени справа.
Время операции: 11.30.-12.00.
Оперировавшие врачи: Гирсиашвили А. Г., Найденов Н. П.
Описание операции:
После катетеризации большой подкожной вены на уровне нижней трети голени интродьюсером F7, в БПВ введен радиочастотный световод и позиционирован у остиального клапана. Выполнен этап тумисцентной анестезии по ходу БПВ и варикозно-измененных притоков на уровне голени.
Выполнена посегментная радиочастотная коагуляция большой подкожной вены от уровня сафено-феморального соустья и до уровня ср3 голени. Далее выполнена склерооблитерация под УЗИ контролем расширенных притоков и перфорантных вен на голени.
Обеспечена адекватная компрессия, фраксипарин 0,4 п\к.
Выписана после 30 мин наблюдения в удовлетворительном состоянии с рекомендациями вести активный образ жизни, носить лечебный трикотаж.
Через трое суток после операции
На контрольном осмотре через 3 суток: язвенный дефект уменьшился в размерах - края стянуты, воспалительный процесс околоязвенного пространства стихает.
Фото 5: Через 5 дней после оперативного лечения - язвенный дефект уменьшился в размерах: края стянуты, воспалительный процесс околоязвенного пространства стихает.
Через 20 дней после операции
На контрольном осмотре через 20 дней дней после операции: явилась на плановый осмотр после оперативного лечения согласно рекомендациям лечащего врача. Со слов пациента, трофическая язва на фоне местного лечения (антисептическая обработка, асептические повязки, ношение лечебного трикотажа) эпителизировалась полностью спустя 7-9 дней после операции. Чувство тяжести, отечность не беспокоят, отмечает наличия участков уплотнений в зоне выполненной склерооблитерации (расширенных притоков БПВ на уровне голени).
Фото 6-8, демонстрирующие результат проведенного лечения
Рекомендации
Рекомендовано ношение лечебного трикотажа некоторое время до полного исчезновения остаточных послеоперационных явлений, прием «венотоников» курсами 50-60 дней 2 р\г. Наблюдение лечащего врача.
